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它只是支持胆道闭锁的诊断，不能说100%就是胆道闭锁，因为有一些中重度的胆汁淤积，机体通过胆汁排泄障碍，也会引起。胆道也会导致大便颜色的变浅，那么大便颜色正常就一定不是胆道闭锁吗？ 也不是因为大便颜色变化是渐进的。约有23%的患？在满月时，他的粪便颜色是仍未改变的，所以新生儿大便颜色相对正常，不一定不是胆道闭锁。说你说一个两个月龄孩子来就诊，他的胆红素升高，他的大便颜色金黄，胆道闭锁的可能性极其低。

是日本东北医东北大学医学院小儿外科的，从1972年到2018年的224例患儿。他发现红色的线，是代表了手术，60天以内手术的患儿，蓝色的实线，代表了，六十天以后的。那么看见60天以内的胆道闭锁患，他的10年，20年，30年，40年的自体肝存活率都是高于60天以下的。那么他又对60天以内的患儿进行了细分。绿色的虚线是代表着30天以内手术的患儿，那么他统计了一下。是30天以内，紫色的是代表31天到45天，黑色的虚线，代表是46～60天，它统计了这三组的。15年的自体肝存活率能看到30天以内的15年自体肝存活率是最高的， 达到了88.9%，那么他在30年自体肝存活率也是最高的，达到了74.1%，就说明这100例孩子里边有88名患儿，是不需要在那个年在15年的时候是不需要做肝移植的。同时，他也在2021年对日本全国病例数据库1989年-2018年3483例患儿进行了统计，60天以内的\n是明显高于六十天以后的自体肝存活，然后30天以内的。也是最高的。它的30天以内15年的自体肝存活率是56.731到45天是43.96046～60天是48.9。所以总的从它这两个数据来看，30天以内的自体肝存活率是最高的。我们现在目前它的临床实践指南就是推荐你如果能在30天以内确诊，建议你在30天以内手术，它的临床表现？

现在还比较的还没有更新它的是如果胆直胆总直接胆红素占到总胆的50%以上需要考虑。胆道闭锁的，但是目前随着很多的新生儿期胆道闭锁诊断，它现在是总胆红素占到20%以上，我们需要考虑直接胆红素占总胆红素的20%以上我们需要考虑胆道闭锁。在一些文献中，也是建议，你不能光考虑直接胆红素占比，还需要考虑直接胆红素的数值，你直接胆红素高于17.1。也需要考虑胆道闭锁的可能性，他觉得直接胆红素17.1更有诊断价值。我们来看一下孩子，孩子是2月龄的孩子，他的直胆占总胆的，总胆红素的比值到了71%。是10天的胆道闭锁患儿，他的直接胆红素28.49是高于17.1的同，它的占比只有11%。所以它有，为什么？这也是为什么有些文献会以总胆红素的数值，更重要，这是一篇中文的文献，这是广州刘俊成教授在好多年前发表的一篇文章。在年代，

有些是 ggt 我们 ggt 是血胆道梗阻的标志物，ggt 大于100，我们需要考虑可能是胆道闭锁，大于300，那么是高度提示胆道闭锁的。但是低 ggt 的胆汁淤积症通常不考虑不优先考虑胆道闭锁，但是也不能完全排除，尤其是像九十左右的孩子，我们也需要结合其他指标来判断，但是当血清 ggt 持续低下，尤其是低于50~60的时候，通常是不考虑胆道闭锁的。我们来看一下孩子，他的 ggt 是994明显大于300，那么直接胆红素占比也是超过50%的，这个孩子不是胆道闭锁，他做了基因，他是阿拉吉。所以 ggt 升高是胆道闭锁，区别于其他婴儿期黄疸的重要特征，不是一个特异性的指标 mipc 这是近几年非常火的一个检测指标。Mipc 的特异性和敏感度都非常的高。那 mmpC 检测，主要是它是胆管上皮细胞损伤的标志物，它不是胆道梗阻后的一个产物，所以它具有早期诊断的潜力。是胆道闭锁重要的血清标，

我们需要与婴儿肝炎，遗传性代谢疾病，进行性这些鉴别，然后主要是做我们上面说的这些检，这些检查，还有一些遗传代谢基因检测。我们来举个例子，你看这个孩子刚才介绍过他是 gdt 很高，然后脂胆占比超超过50%，大便也是淡黄色的。然后他的 B超是不能除外胆道闭锁或者其他原因，它的肌 mlp7也是低于参考值的，但是我们又看了一下这个孩子，他的是有特殊的面容的，再他有蝴蝶椎，然后他的肺动脉是有狭窄的，所以当时他的基因正好出来了，有提示了阿拉吉。是阿拉吉的诊断，如果说我们没有家族史，没有病理，没有基因，那我们需要四个或者更多的临床表现标准来诊断。孩子是超声能提示，他说也是，反正也是胆囊是完全萎瘪的，但是胆道闭锁需与其他疾病来鉴别。mrcp 也没有看清，肝总管，

联合了美国。欧洲，日本，越南等50位中外专家，他建议了筛查三类工具，第一个大便比色卡，第二足跟血筛查。再一个产前超声，但是产前超声，它觉得不能单独确诊，仅作为产后随访的线索，他对新生儿胆道闭锁筛查也提供了一个流程。如果你有病理性黄疸或者是产前超声异常。那你需要做肝功能检测，它直接胆红素升高≥17.1，或者是占比超过20%，那么你需要做超声？

谢谢吴教授，那我就近看吧。最后一个问题是多个1岁多刚会走约三个月的幼儿出现踮脚尖轻微外8字是正常发育还是异常，什么表现提示需要进一步的检查或转诊，我觉得这个问题还挺有代表性的，我们确实会有发育筛查当中会告诉大家，满12月龄孩子还是踮脚走路，那高度提示说发育异常，但是，从刚才这位老师提的问题，1岁多一点，然后他学会走也约有三个月，所以他出现。无论是扶走还是独立走，大运动的实现的月龄段是正常的，那么他出现的踮脚尖和轻微的八外8字， 刚才也说到了，刚刚开始会站会走的时候，无论是内八还是外八都属于正常，因为他在，内八和外八所形成的三角形和立体锥形是帮助他，能够稳定平衡的，这个时候就需要我们的同道老师们去关注一下他所谓的踮脚尖是完全只要走的时候一直在踮，他是偶尔的开心了，或者不稳的时候，或者，看到大人想要提速了，所以他觉得踮着脚尖会跑起来更快，或者走得更快。是偶发的，或者说不是长时间的脚跟不能落地的，大概率孩子是正常的。他同时伴有什么语言的发育，精细的手部动作发育的落后，如果有其他维度的落后的，那么你要把他转诊，都没有，我刚才说的不是长时间的踮脚走路的，这个孩子就是一个正常情况。

然后再看看，脊柱侧弯与扁平足是否相关，两者需要互相筛查吗？早期发现侧弯后，家庭应如何配合这里？脊柱侧弯更多的出现的相关性是两条腿不等长。脊柱侧弯和先天性的髋关节脱位，或者膝关节的一些异常关联性更大，直接跟足弓发育关联性并不那么。目前没有研究直接证实说我是因为足弓发育造成的，除非你两个，你的高足弓有一个腿是高足弓，另一个腿是正常的，那造成两个下肢不等长，他为了在寻求走路的时候，平衡的时候是被迫自己调整成了脊柱侧弯，在这种情况下才相关。

那么还有什么？加强是否家庭如何配合，早期发现的话？我们要先看一下脊柱侧弯的程度，刚才说的，超过20度以上，一定是到康复科，康复科去了之后，他是用辅具说他要评估出来有其他的问题，那么先要看他医疗方案是怎么制定的，他是觉得说在辅具的同时需要家庭的持续，这个时候家庭的干预是在配合是什么？是帮助孩子能够。坚持辅具的佩戴，因为很多的康复效果的失败都在于说孩子觉得难受，家庭，也觉得孩子就不要受罪了，是需要我们家长配合的，那还有，现在有很多的辅具，它也会结合一些 app 和一些人工智能的方式，做一些调节，这个时候，孩子的依从性不高，需要我们的家长除了，一边进行督促之外，也可以在手机端去进行实时的，定期的进行相关信息的填送，这样的能够得到相应的，一些方案的调整和进一步的指导，大概是这样。看一下。

家长还一个非常，喜欢顾虑的事情，来问你我吃什么东西。能长高吃什么东西我能够对骨骼更健康，更细致一点，很多家长说我到底要吃多少钙片？那鱼肝油我隔天吃是不是有用又不会中毒？是不是大家都经常碰到的？当然也有一些家长还会跟你讨论，我要喝多少奶，那么这些都是我们日常会在婴幼儿养育过程当中被家长问到的问题，那么碰到那些跟你讨论说我要吃多少钙片？的家长，那么在他的背后，他的一个逻辑他认为钙决定了骨骼的生长，我们要回头来看，我们的骨骼到底有哪些主要的成分组成。那一方面是决定了我们骨代谢的骨细胞，当中它有正代谢，也有负代谢的成骨细胞。破骨细胞，一个是帮助我们不断的去构建，另外一个，是帮助我们把那些废旧的去淘汰掉，形成的是溶解破骨的过程。年轻的时候， 我们成骨的作用大于破骨，我们的骨骼在不断的生长，那年进入了老年之后，我们的更年期之后，我们的骨质疏松伴随的是我们的破骨细胞的作用更广泛，这有一个平衡的关系，但是它们虽然重要，但是它们在骨骼的整体的体积和重量上不占主要的。主导地位，那更占主导地位的是两大块的成分，一块，我们家长所熟悉的，以钙为代表的矿盐成分也是无机物的成分，这里要强调钙虽然是无机骨骼当中无机矿盐的主要成分，但并不代表。只有钙，我们的铁，在这里边都有，还有是很多的阴离子，所以我们要认识到的是家长认识到的是钙，不等同于说骨骼的构建唯一的成分。同时我们还要看到一点是什么？骨骼当中还有一大非常重要的一块是有机骨基质，那这当中包含了胶原纤维蛋白，聚糖，那我们更粗暴一点的说，这两类它都离不开在营养物质当中的蛋白的供给。今天一个家长来跟你讨论说我吃什么东西更有利于我们的骨营养的话， 那么我们要强调的不是只关注无机矿盐，只关注钙，我们更多的是要想他用什么天然食物，既含有丰。特别是钙的成分，同时又能够提供优质的蛋白，能够帮助它构建起整个骨架的骨机制。那么。这两条都满足，大家就很容易知道为什么我们终其一生都要喝奶，因为奶制品是既富含了钙，又提供优质蛋白的一个非常重要的天然食物！ 之所以我们第一条就是不是单独的去谈论钙，而是我们更多的去关注孩子一天的奶量是多少。那么还有一点，是也要和大家分享的，我们其实在儿童期，我们的有机骨机制占比更高，这里写的占35%，还有无机矿盐占65%，这是对成年人来说。而在儿童期，以蛋白为主要的有机骨机制要占到50%，新生儿甚至更高。而老年人，是无机矿盐更高，甚至超过了65%要达到70%，这也是我们临床当中为什么这么容易看见老年人只要轻轻地摔一跤，它粉碎性的骨折，它的无机矿盐比例高，

这些年来，我们无论是2016年的全球的专家共识，还是2018年的我们国内的专家共识都有一个，共同的提议，我们在现代人的现代生活模式下，终身都需要额外的进行维生素 D 的补充，背后，更多的是来源于我们整个现代人类，已经不像我们过去，现在的人类，他更多的有更长时间的户外运动，户外的日照，他自身通过皮肤下的，我们说皮质醇转换成的维生素 D 的含量的生成效率更高，我们现代人更多的吴论，从儿童到成人到老年，我们更多的时间都是在室内的，我们裸露的肌肤去照射这些短波的，紫外线生成维生素D 的，几率和效率都是在大幅度的下降，这就是为什么我们现在说孩子出生之后有什么是必须要进行的营养素的额外补充的，为什么全球有一个公认都是？维生素 D 那一方面是我们自身合成的量的降低，另外一方面也是因为我们在所有的天然食物当中，包括母乳，维生素 D 的含量都非常低，这就是为什么我们要额外补充维生素 d，

那么出生之后，6月龄以后开始，我们说垂体分泌的生长激素开始出现了促生长作用，也都我们的生长轴。开始逐渐发挥它对于身高增高的作用，什么时候，然后6月龄一直到两周岁，当中，我们说胰岛素轴在逐渐的，作用变缓。变弱，而生长轴对身高的影响逐渐在增加，年龄段是有一个交替过程，两周岁以后一直到青春期前这么长的一段时间，也就十几年的时间里边，一直是以垂体的生长轴作为身高增长的主要动力来源，也是调控的核心环节，这个时候，它的生长速度在每一个孩子身上都是相对比较稳定的，大概是在每年5~7cm 在这个年龄段里边，大家会发现说，一个孩子只用半年时间，就把身高的6cm 长掉了。在这个年龄段里边，很多是一年只长2kg 体重，他半年时间就已经长了4kg 那么要谨防什么？谨防性早熟？ 我们有的时候孩子过胖，特别是男孩子过胖，有的时候你是很难从外生殖器去看到他是否出现了一个性早熟，这个时候短时间内出现的一个迅速的生长的速率的提升，也可能是有性早熟的，原因在内的，生长的监测，生长发育水平的监测是非常，性价比非常高的临床去发现问题的手段，所以特别是在基层，我们不可能去给一个孩子一上来就让他去测外周性激素，或者说去做垂体的核磁共振。等等，这些大型的检查，

首先第一点6岁以下的儿童，他是一个健康检查，同时你在平时的测量当中发现他的身高没有出现矮小。或者，他在3岁以后，身高每年没有低于4cm，他绝对身高又不矮小，他生长的速度，每年也是在4cm 以上，那像这样的一个基本的测量都符合的情况下，他就是一个健康体检的，那么是没有必要进行骨龄的检测的。6岁以下为什么？6岁以下没有这些生长迟缓，我必须要排除病理性病因的情况下，你给他测骨龄。家长跟你说，我测个骨龄，就想预测一下他将来的成年身高，6岁以下，这个时候测的骨龄很难准确的去预测他未来的身高，真正对成年身高有用的骨龄。预测往往是在10~13岁，进入了青春期的时候，你再去看的时候，他对于成年的身高预测还是相对比较准的，更准一点，但是也不绝对，这是。 还有一点是要提醒大家的，有几个年龄段，他的，骨龄的年龄和他的实际年龄天然在人群当中也会有一些差异，是4~5岁测出来的骨龄，往往会比他的实际年龄要略低一点，这个时候超过1岁多一点，2岁没超过的其实都能接受，平时大家有一个概念，我测一个骨龄，如果他上下浮动。1岁以内，那肯定是正常的，我觉得我们基层老师知道，上下波动1岁和他实际年龄波碎波动，1岁以内是正常的，那么超过2岁以上，建议他是要在内分泌进一步的去确认的。那么4~5岁，很多的更大比例的人群，他实际的骨龄年龄会比他的实际年龄要略小一点，有的时候会超过是在1岁到2岁之间。那在12～13岁的时候，受到性激素的影响，他有的时候他的骨龄偏会天然的，比他的实际年龄要超一点，所以也会超在1～2岁之间，大概心里有这个底之后，大家对骨龄出来的一些，年龄的变异会更有底一些。还有一个有关于骨密度，骨密度事，有2点，一点，我们要看看我们目前用的是什么设备。

我知道有很多基层，它用的是超声测，骨密度，超声测出来的骨密度，严格意义上它不叫骨密度，它更多的是叫骨强度，它受到了骨皮质的连续性骨皮质的厚度的影响，会对于检测的结果会带来比较大的影响。那还有类比超声要更准的测骨密度的是，我们现在也有很多基层在使用的双 X 线能的测量骨密度测量仪，那么双 X 线能？ 确实它是根据 X 线透过不同的组织的密度，不同密度组织。产生的，X 线的衰减，它有测算公式，可以计算骨密度，它的缺陷在于，我们无论是全球还是全国针对不同年龄段，不同性别下的骨密度的参考标准值是没有统一的，在这种情况下，我希望我们的基层医生，你做你更多的是在个体的前后比较当中去利用骨密度的检测报告，而不是拿来直接看后面的参考标准。很多的参考标准来源于机器，售卖的企业，它的小范围提供的它不一。能真的代表我们你当下接诊的孩子年龄段的一个正常的范围值，这是需要知道的，还有一个，另一个。我们现在主管部门，有些，他跟你说，刷气能不需要进行一个，特别的 X 线射线的防护，有些部门，提出说，放射的设备，你必须要在放射科的场景当中，你不能放在，普通的儿科的诊室边上，或者说儿保的诊室区域范围内，希望大家，